DENGUE: ORIENTAÇÕES PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

DENGUE: ORIENTAÇÕES PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE

por: Adriano Babá Tubota

Serviço de Pediatria, Hospital Geral Estadual do Grajaú, Instituto de Responsabilidade Social Sírio Libanês

Fontes: Ministério da Saúde, Protiped

1- ETIOLOGIA

2- FISIOPATOLOGIA

3- FATORES AGRAVANTES

4- QUADRO CLINICO  e  CLASSIFICAÇÃO

5- CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL

6- CHOQUE

7- HEMORRAGIAS

8- DISFUNÇÕES ATÍPICAS DA DENGUE

9- TRATAMENTO

1- ETIOLOGIA:  RNA vírus do gênero flavivírus  e família Flaviridae. Há quatro sorotipos: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4, sendo que o ser humano desenvolve imunidade de longa duração a cada tipo do vírus.

TRANSMISSÃO: Ciclo humano-mosquito-humano, sendo o humano o hospedeito amplificador e responsável pela grande disseminação geográfica e o mosquito Aedes o transmissor.  Também transmitida por transfusão e transplantes. É uma doença de notificação obrigatória, mesmo nas formas leves para que autoridades possam estabeler estratégias de controle de epidemias.

2- FISIOPATOLOGIA:  Picada do mosquito -> Vírus livre na circulação sanguínea, principalmente no interior de monócitos e macrófagos -> Replicação nas células -> VIREMIA ->  Linfócitos T liberam citocinas, interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral (TNF). ->  Febre, mal-estar e leucopenia ->  Anticorpos IgM, linfócitos T helper e citotóxicos destroem os vírus e as células infectadas.

    A forma grave se diferencia pelo aumento da permeabilidade vascular. Na reinfecção por vírus de sorotipo diferente da primeira infecção, os anticorpos preexistentes não neutralizam os vírus novos, pelo contrário, amplificam a infecção ao facilitar a penetração dos vírus nos macrófagos, aumentando a viremia. Os macrófagos liberam tromboplastina, iniciando fenômeno da coagulação e proteases ativadoras de complemento causam lise celular e choque. Há grande liberação de TNF contribuindo para aumento da permeabilidade vascular e trombocitopenia e liberação de fatores inflamatórios.

    Os anticorpos IgM específicos são detectados a partir do quarto dia da doença, atingindo o pico em 8 dias, passando a indetectável em poucos meses. Os anticorpos IgG específicos elevam-se gradualmente e são detectáveis por vários anos, conferindo imunidade aosorotipo infectante.

3- FATORES AGRAVANTES:

    - INFECÇÃO SECUNDÁRIA (POR SOROTIPO DIFERENTE DA INFECÇÃO PRIMÁRIA)

    - CRIANÇAS BEM NUTRIDAS CHOCAM COM MENOR PERDA PLASMÁTICA (AS DESNUTRIDAS TEM MENOR RESPOSTA IMUNOLÓGICA CELULAR, SENDO UM FATOR PROTETOR PARA VASCULOPATIAS) E FILHOS DE MÃES EXPOSTAS AO VÍRUS

    - DOENÇAS CRÔNICAS (ASMA, ANEMIA FALCIFORME E DIABETES MELITO)

4- QUADRO CLINICO  e  CLASSIFICAÇÃO

    A doença pode se manifestar de várias formas clínicas, com evolução imprevisível. A maioria dos infectados apresentam quadro febril autolimitado, uma minoria irá progredir para extravasamento plasmático (choque). Manifestações hemorrágicas graves ocorrem tardiamente, associada ao choque prolongado e refratário, levando à disfunção orgânica múltipla e à coagulação intravascular disseminada.

    Classificação segundo a OMS: dengue com ou sem sinais de alerta; dengue grave.

    1) Fase febril (2 a 7 dias): febre alta e abrupta, cefaléia, exantema eritematoso difuso, mialgia, artralgia, anorexia, náuseas e vômitos. A prova do laço demonstra fragilidade capilar o que pode ajudar no diagnóstico. OBS: O ACHADO LABORATORIAL  MAIS PRECOCE É  LEUCOPENIA PROGRESSIVA.

        Sinais de alerta para fase crítica:                 DOR ABDOMINAL INTENSA

                                                                                             VÔMITOS PERSISTENTES

                                                                                             SANGRAMENTO DE MUCOSAS

                                                                                             LETARGIA , TORPOR

                                                                                             COMA, CONVULSÕES,

                                                                                             ESPLENOMEGALIA, EDEMAS

                                                                                             AUMENTO DO HEMATÓCRITO > 20%

                                                                                             PLAQUETOPENIA < 100.000

    2) Fase crítica: A leucopenia progride e há uma rápida diminuição do número de plaquetas, precedendo ao aumento da permeabilidade capilar. O extravasamento plasmático evidenciado pela aumento do hematócrito (devido a hemoconcentração) é lento e autolimitado , durando de 24 a 48 horas e ocorrendo de forma intermitente, sendo assim o paciente um momento pode estar bem e derrepente apresentar sinais de hipovolemia e hemoconcentração.

        O grau da perda plasmática é variável e fator determinante para  a gravidade do paciente, podendo levar a choque hipovolêmico. É frequente a bradicardia sem diminuição do débito cardíaco durante a fase crítica.

                              Complicações:  hipoalbuminemia, derrame pleural (desconforto respiratório), ascite, hipotensão arterial, acidose metabólica, disfunção orgânica múltipla, coagulação intravascular disseminada e hemorragia grave, aumento de TGO e TGP > 1000, miocardite, alteração do nível de consciência.

    3) Fase de recuperação: ocorre lenta absorção do líquido intersticial, durante 48 a 72 horas, com melhora clínica. A bradicardia pode permanecer, pode haver prurido intenso, débito urinário aumentado, o hematócrito cai, leucócitos e plaquetas sobem. A reposição volêmica deve ser interrrompida imediatamente nesta fase, devido ao risco para sobrecarga de volume.

5- CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL

    Isolamento do vírus no estágio febril (até o 7° dia da doença), por cultura ou reação em PCR, para fins epidemiológicos e identificar o sorotipo do vírus.

    Sorologia a partir do 6° dia da doença e 14 dias depois,  pesquisa de IgM.

    Sorologia teste rápido a partir do 5° dia da doença, pesquisa de IgM .

6- CHOQUE

    Sinais de choque: extremidades frias e mal-perfundidas, preenchimento capilar periférico lentificado, pulsos centrais e periféricos de amplitude diminuída, alteração do sensório e oligoanúria.

    No início o choque é frio (vasoconstrição), com resistência vascular periférica aumentada, evidenciado pelo aumento da PA diastólica e pressão de pulso (PA sistólica - PA diastólica) diminuída (15-30 mmHg, normal 40 mmHg. No início a PA média pode estar normal ou elevada devido ao aumento da pressão vascular periférica, a queda da PAM é um evento mais tardio, o

correndo como consequência do choque prolongado.

    Disfunção cardíaca: Os vírus e a reação inflamatória podem causar lesão cardíaca, levando a disfunção cardíaca e queda precoce da PAM, prolongando o choque e gerando sinais de sobrecarga hídrica,, em casos mais graves falência cardiovascular, choque refratário e arritmias cardíacas. Geralmente dura poucos dias, com recuperação completa da função cardíaca.Quando indicado, utilizam-se aminas vasoativas, diuréticos e ventilação mecânica.

7- HEMORRAGIAS

    Grandes hemorragias são raras na dengue grave, sangramentos graves só são observados na fase terminal da doença com alto risco de morte.

    Pode ocorrer com frequência hematemese, melena e hematúria.

8- DISFUNÇÕES ATÍPICAS DA DENGUE

    Insuficiência hepática aguda: por lesão direta do vírus , sobre o hepatócito, levando a hepatite ou necrose focal com insuficiência hapática fulminante.

    Encefalopatia: por baixa perfusão cerebral em decorrência do choque, melhorando com a normalização da perfusão cerebral ou por coinfecção do sistema nervoso (meningoencefalite bacteriana, viral ou malária).

    Meningoencefalite:  pelo próprio vírus da dengue e durante e fase de recuperação, devido a intensa reabsorção de líquidos do interstício, pode haver sobrecarga hídrica levando a edema cerebral.

    Outras: Síndrome hemolítico-urêmica, linfo-histiocitose hemofagocítica e coinfecção bacteriana ou fúngica.

9- TRATAMENTO

    Determinar fase da doença: febril, crítica ou de recuperação, reconhecer sinais de alerta e reconhecer as formas graves da dengue.

    - corrigir o déficit de líquido no extravasamento plasmático

    - reconhecer e tratar precocemente os sangramentos

    - evitar e tratar a sobrecarga hídrica

    Expansão volêmica: a perda plasmática para o interstício é lenta, com períodos intermitentes de maiores perdas e que perdura por 24 a 48 horas, por isto não se deve fazer reposições volêmicas agressivas e rápidas pois pode levar a sobrecarga hídrica com instabilidade hemodinâmica, edema pulmonar, anasarca, derrame pleural e ascite.

    Objetivos:  normalização do sensório, pulsos e perfusão preriféricos normais, diminuição do hematócrito de entrada em 20% , débito urinário de 1ml/kg/h, pressão de pulso maior que 30mmHg, normalização da PVC.

    Reposição volêmica:  No paciente com choque sem hipotensão, expandir precocemente com solução fisiológica ou ringer lactato 10 ml/kg em 1 hora. No choque com hipotensão 20 ml/kg  em 15 a 20 minutos, repetir se necessário 2 a 3 vezes. Se após 40ml/kg de cristalóide ainda houver sinais de choque, usar colóide sintético 10 ml/kg. O colóide teve ser usado precocemente nos casos mais graves e também para reduzir a sobrecarga hídrica no choque grave. As perdas intermitentes devem ser repostas, principalmente nas primeiras 48 horas. Evitar a hiper-hidratação pois eleva o risco de morte, a infusão de líquidos deve ser realizada somente para estabilizar a circulação sanguínea durante os períodos de extravasamento plasmático e interrompida quando houver melhora da pressão arterial, pulso, perfusão periférica, diurese e queda do hematócrito. Atenção para hipoglicemia, hipocalcemia e hipopotassemia, repetir controles a cada 6 horas. Uma diurese maior que 1,5ml/kg/h, sugere redução da infusão de líquidos.

    Reposição de hemoderivados: Há sinal de hemorragia quando hematócrito estiver baixo em presença de choque, fazer concentrado de hemácias (10 ml/kg) para manter hematócrito acima de 30, repetir controle de hematócrito a cada 2 horas, nas primeiras 6 horas. Fazer concentrado de plaquetas se menor que 50.000 na presença de sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos como intubação orotraqueal. Nos casos de CIVD ou sangramento ativo, infundir crioprecepitado (1U/10kg) ou plasma fresco (10 ml/kg). Outras drogas: fator VII ativado recombinante(100 mcg/kg), imunoglobulina humana intravenosa (400 mg/kg) e imunoglobulina anti-D IV (250UI/kg).

    Drogas vasoativas:  No início pode utilizar acesso periférico, mas depois optar pelo acesso profundo. Entrar com drogas vasoativas no choque refratário à reposição volêmica, não esperar por exames complementares, o exame físico é suficiente. Dar preferência por dobutamina, inotrópicos com ação vasodilatadora (5 a 15 mcg/kg/min), se houver aumento da resistência vascular periférica, associar milrinona, vasodilatador mais eficaz,  com ação inotrópica e potencializador da ação Beta2 (0,3 a 0,75 mcg/kg/min). Outras drogas: nitroprussiato de sódio (0,3 a 4 mcg/kg/min), levosimendam (dose de ataque 6 a 12 mcg/kg em 10 min, manutenção 0,05 a 1 mcg/kg/min por 24 a 48 horas). Usar noradrenalina (0,1 a 2 mcg/kg/min) associado à dobutamina se houver hipotensão diastólica, se não houver resposta trocar para adrenalina (dose inicial de 0,1 mcg/kg/min) e no caso de hipotensão refratária a adrenalina, usar vasopressina (dose inicial 0,0003U/kg/min).

    Ventilação não invasiva: utilizar no choque grave, no paciente com alteração do sensório, disfunção cardíaca ou hipoxemia, intubar se em quadro de insuficiência respiratória aguda.

    Antibióticoterapia: Uso obrigatório e imediato de antibiótico de amplo espectro nas formas graves devido a dificuldade de diferenciação do Choque Séptico e à alta incidência de coinfecção por bactérias.